（吴丽霞）随着全民医保制度覆盖面持续扩大，就医购药规模攀升，欺诈骗保手段日趋专业化、隐蔽化，传统“人工盯、现场查”的监管方式难以适应新形势要求。乐亭县医疗保障局依托全国统一的医保信息平台，“大数据+智能化”推动医保基金监管从“大海捞针”向“精准靶向”、从“事后追责”向“事前拦截”转变，切实守护群众的“看病钱”“救命钱”。
推行自查自纠与信用管理。该局通过“智能监管+大数据”引导定点医药机构主动退回违规资金，压实机构自我管理主体责任，组织定点医疗机构对照违规问题清单开展自查工作。2024年-2026年，三年自查自纠上报违规医保基金251.28万元。通过“双随机、一公开”监管机制，结合大数据分析和信用分类监管，实现抽查结果100%公示，对抽查中发现的违法违规问题依法加大惩处力度，涉及犯罪的移送司法机关。今年以来，启动行政处罚14家，线家。
智能监管技术赋能，建立“三道防线家定点医药机构全部接入事前、事中智能监管提醒系统，事前提醒系统在医生开方或患者结算前，实时比对医保规则库，对超量开药、药品适应症不符、重复检查等风险进行弹窗，力争将违规拦截在发生前。通过智能监管系统的运用，规范了医生的开方行为，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，纳入医保规则库的违规问题呈现立竿见影的成效。今年以来，智能监管子系统避免违规医保基金损失1.04万元、拒付违规金额1.04万元；五年来，通过智能监控系统避免、拒付医保基金20余万元。同时，完善事前、事中、事后监管的有效衔接，有效减少了违法买球股份有限公司违规问题发生，智能监管闭环初步形成。
运用大数据模型，精准打击骗保。运用“大数据分析”模型，深度挖掘结算数据，结合违规问题清单，识别异常模式、锁定可疑线索。今年以来，该局运用“大数据分析”给予11家定点医院立即整改，约谈医院主要负责人，追回违规医保基金6.98万元、行政处罚8.37万元的处理。运用“死亡冒领”模型，通过分析死亡人员异常就诊购药行为，先后核查5批次420条死亡冒领疑点数据，累计查实174条，涉及违规金额1.54万元。运用“床位监管子系统”，全天候抽查在院患者，今年累计抽查住院患者13022人次，追回违规费用2.26万元。运用“上级部门大数据分析下发疑点数据”核查，对省局下发的597条疑点数据核查，查实138条，追回违规费用26.98万元，7家暂停医保结算1个月，1家中止医保服务3个月。
该局持续运用“智能审核+大数据分析+床位监管”模块功能，促使定点医药机构自我管理主动性增强，辖区定点医药机构医保基金支出2025年较2024年减少3214.78万元，降幅达9.7%；智能审核系统违规“阳性率”从2022年每月几千元下降至2026年每月几百元，形成了“机构自律+智能拦截+精准打击”的长效监管格局。